“Traveling in economy class does not increase your risk for developing a blood clot, even during long-distance travel; however, remaining immobile for long periods of time will,” said guideline co-author Mark Crowther, MD, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. “Long-distance travelers sitting in a window seat tend to have limited mobility, which increases their risk for DVT. This risk increases as other factors are present.” DVT is a serious condition that can lead to a potentially fatal blockage in the lung known as a pulmonary embolism (PE).

Although developing a DVT/PE as the result of long-distance travel is unlikely in most cases, the guidelines note that for long-distance flights, the following factors may increase your risk of developing a DVT/PE and related complications:
Previous DVT/PE or known thrombophilic disorder
Malignancy
Recent surgery or trauma
Immobility
Advanced age
Estrogen use, including oral contraceptives
Pregnancy
Sitting in a window seat
Obesity

Conversely, the guidelines suggest there is no definitive evidence to support that dehydration, alcohol intake, or sitting in economy class (compared with sitting in business class) increases your risk for developing a DVT/PE resulting from long-distance flights.
Recommendations for DVT/PE Prevention in Long-distance Travelers
For travelers on flights of 6 hours or more who have an increased risk for DVT/PE, the ACCP recommends frequent ambulation, calf muscle stretching, sitting in an aisle seat if possible, or the use of below-knee graduated compression stockings (GCS). For long-distance travelers who are not at increased risk for DVT/PE, the guidelines suggest against the use of GCS. In addition, the guidelines suggest against the use of aspirin or anticoagulant therapy to prevent DVT/PE in long-distance travelers. For travelers who are considered to be at particularly high risk for DVT/PE, the use of antithrombotic agents should be considered on an individual basis because the adverse effects may outweigh the benefits.

For more information about the guidelines and accompanying clinician resources, visit : http://www.chestnet.org/accp/article/new-dvt-guidelines-no-evidence-support-economy-class-syndrome

New evidence-based guidelines from the American College of Chest Physicians (ACCP) recommend considering individual patients’ risk of thrombosis when deciding for or against the use of preventive therapies for deep vein thrombosis (DVT) and venous thromboembolism (VTE). Specifically, the Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, published in the February issue of the journal CHEST, focus on risk stratification of patients, suggesting clinicians should consider a patient’s risk for DVT/VTE and risk for bleeding before administering or prescribing a prevention therapy.

“There has been a significant push in health care to administer DVT prevention for every patient, regardless of risk. As a result, many patients are receiving unnecessary therapies that provide little benefit and could have adverse effects,” said Guidelines Panel Chair Gordon Guyatt, MD, FCCP, Department of Medicine, McMaster University Faculty of Health Sciences, Hamilton, Ontario, Canada. “The decision to administer DVT prevention therapy should be based on the patients’ risk and the benefits of prevention or treatment.” To address this, the ACCP guidelines provide comprehensive risk stratification recommendations for most major clinical areas, including medical, nonorthopedic surgery, orthopedic surgery, pregnancy, cardiovascular disease, atrial fibrillation, stroke, pediatrics, and long-distance travel.

DVT/VTE Risk Factors for Long-distance Travel

Although developing a travel-related DVT/VTE is unlikely in most cases, the guidelines note that for long-distance flights, several factors may increase an individual’s risk of developing a DVT/VTE, including previous DVT/VTE or known thrombophilic disorder; malignancy; recent surgery or trauma; immobility; estrogen use or pregnancy; and sitting in a window seat. For travelers with an increased risk for travel-related DVT/VTE, the guidelines recommend frequent ambulation, calf muscle stretching, sitting in an aisle seat if possible, or the use of below-knee graduated compression stockings. Conversely, the guidelines suggest there is no definitive evidence to support that dehydration, alcohol intake, or sitting in economy class increases a patient’s risk for developing a DVT/VTE resulting from long-distance flights.

Aspirin and New Therapies for DVT/VTE Prevention

The guidelines also provide recommendations related to the use of new or potential therapies for the prevention and treatment of DVT/VTE. Although aspirin is not a new therapy for the prevention of DVT/VTE, previous ACCP guidelines recommended against using aspirin as the single agent for prophylaxis in any surgical population. In the current edition, the ACCP has revised this recommendation and indicates aspirin is an option—although not typically the agent of choice—for the prevention of DVT/VTE in major orthopedic surgery. “Although we are not recommending aspirin as the optimal DVT/VTE prophylaxis, we have reviewed the existing evidence and concluded that aspirin is an acceptable option in some instances where preventive therapy is needed,” said guideline co-author Mark Crowther, MD, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. In regard to new oral anticoagulants, guideline authors recognize the recent clinical trials of apixaban and rivaroxaban, both direct factor Xa inhibitors, and dabigatran etexilate, a direct thrombin inhibitor, and offer recommendations for the new agents for select clinical conditions, including atrial fibrillation and orthopedic surgery.

Innovations in Antithrombotic Guidelines

The Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines include innovations that have significantly impacted the more than 600 recommendations for the prevention, diagnosis, and treatment of thrombosis. Two key advances are the more explicit and quantitative consideration of patient values and preferences and restriction of outcomes to only those deemed to be important for the patient. The latter innovation results in different interpretation of the body of evidence in thrombosis prevention that has previously focused on the detection of asymptomatic thrombosis by surveillance methods.

Guideline authors also took a more critical look at the overall process of guideline development, providing more methodologically sophisticated scrutiny of all available evidence. “The evidence review for the new guidelines was more rigorous than ever before, and our method for grading research studies has become even more stringent,” said guideline co-author David Gutterman, MD, FCCP, ACCP Immediate Past President, Cardiovascular Research Center, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin. “We believe that the objective rigorous application of the science of guideline development will ultimately best serve our patients.”

The guidelines are endorsed by the following medical associations: the American Association for Clinical Chemistry, American College of Clinical Pharmacy, American Society of Health-System Pharmacists, American Society of Hematology, International Society of Thrombosis and Hemostasis, and the American College of Obstetrics and Gynecology (pregnancy article only).

For more information about the guidelines and accompanying clinician resources, visit: http://www.chestnet.org/accp/article/new-guidelines-suggest-dvt-prophylaxis-not-appropriate-all-patients

Phlebology 2010; 25:145-150

Pressioni di riposo troppo elevate, esercitate da dispositivi compressivi, sono mal tollerate e possono causare lesioni cutanee specialmente in pazienti portatori di una concomitante malattia obliterante arteriosa.

Lo scopo del presente studio è investigare in quali condizioni una bassa compressione riesca ad aumentare l’efficacia delle pompe venose muscolari nei pazienti affetti da insufficienza venosa.

In 20 pazienti con reflusso severo a livello della grande safena, tutti candidati a chirurgia venosa, è stata esaminata la funzionalità della pompa venosa mediante misurazione della frazione di eiezione (FE) alla pompa del polpaccio,  usando una pletismografia strain-gauge. La misurazione è stata ripetuta dopo l’applicazione di una calza terapeutica a gambaletto oppure di un bendaggio anelastico applicato con una pressione di 20, 40 e 60 mmHg in clinostatismo.

Paragonati al gruppo di controllo, i pazienti dimostravano una significativa riduzione della frazione di eiezione. Le calze elastiche terapeutiche che esercitavano una pressione mediana di 27 mmHg (IQR 25-29) in clinostatismo e 30,5 mmHg (IQR 28,25-34,25) in ortostatismo sono state in grado di provocare un moderato miglioramento della FE del 17% (n.s.). Il bendaggio anelastico con una pressione in clinostatismo di 29,5 mmHg (IQR 20-22) e di 36 mmHg (IQR 33-40,75) in ortostatismo ha portato ad un aumento significativo della FE di +61,5% (p<0.01). Un ulteriore innalzamento della pressione di riposo a 40 mmHg e 60 mmHg ha prodotto un aumento della FE di +91% e +98% rispettivamente (p< 0.001).

Nei pazienti con un deficit della pompa venosa il bendaggio anelastico produce un aumento della FE significativo e pressione-dipendente. Un miglioramento significativo della funzionalità della pompa venosa è stato ottenuto anche con un bendaggio anelastico con una pressione a riposo di 20 mmHg.

COMMENTO

Questo studio dimostra la superiorità emodinamica del bendaggio con materiale anelastico che risulta efficace anche a basse pressioni. Questi risultati hanno una implicazione pratica nei pazienti portatori di patologie miste artero-venose, nei quali la compressione mediante bende che esercitano elevate pressioni è controindicata, ed inoltre per le gambe che devono rimanere fasciate per molti giorni, dove la pressione iniziale subirà una caduta nel tempo. In entrambe le situazioni ci si può aspettare un soddisfacente miglioramento della pompa venosa usando una compressione anelastica.

J Vasc Surg 2011; 53:2S-48S

La Society for Vascular Surgery (SVS) e l’ American Venous Forum (AVF) hanno sviluppato line-guida cliniche per il trattamento dei pazienti affetti da vene varicose degli arti inferiori e della pelvi. Il documento include, inoltre, le raccomandazioni per il trattamento dell’incontinenza delle vene superficiali e delle vene perforanti nei pazienti con sintomi associati agli stati avanzati d’insufficienza venosa cronica (IVC) quali edema, modificazioni cutanee o ulcerazioni venose.

Le raccomandazioni del Venous Guideline Committee si basano sul sistema GRADE (Grading of Assessment, Development and Evaluation) e si definiscono forti (GRADE 1) se i benefici superano nettamente i rischi, l’impegno ed i costi. Le raccomandazioni sono deboli (GRADE 2) se i benefici sono quasi analoghi ai rischi ed all’impegno. Il livello di evidenza disponibile per supportare la valutazione clinica oppure il trattamento può essere alto (A), medio (B), basso o molto basso (C).

Le raccomandazioni-chiave in queste linee guida sono:

• Si raccomanda che i pazienti con vene varicose o con insufficienza venosa cronica (IVC) di grado severo, dopo anamnesi completa e visita clinica dettagliata, siano esaminati con un esame eco-Doppler eseguito al livello del circolo superficiale e del circolo profondo (GRADE 1A).
• Si raccomanda di usare la classificazione CEAP per i pazienti che soffrono di IVC (GRADE 1A) e che l’esito del trattamento sia valutato attraverso il Venous Clinical Severity Score (GRADE 1B).
• Si suggerisce la terapia compressiva per i pazienti con vene varicose sintomatiche (GRADE 2C) ma non si consiglia la terapia compressiva come trattamento primario se il paziente è un candidato per la ablazione della vena safena (GRADE 1B).
• Si raccomanda l’uso della terapia compressiva come trattamento primario per facilitare la guarigione delle ulcere venose (GRADE 1B). Per diminuire la probabilità di recidive di ulcere venose, si raccomanda la ablazione della vena superficiale incontinente in associazione alla terapia compressiva (GRADE 1A).
• Per il trattamento della grande safena (VGS) incontinente si raccomanda la ablazione endovenosa termica (radiofrequenza o laser) piuttosto che la legatura a raso e stripping mediante inversione della vena safena al ginocchio (GRADE 1B).
• Si raccomanda la flebectomia o la scleroterapia delle vene varicose tributarie (GRADE 1B) e si suggerisce la scleroterapia mediante schiuma come un’opzione per il trattamento della grande safena incontinente (GRADE 2C).
• Si consiglia di non procedere al trattamento di vene perforanti incontinenti nei pazienti con semplice malattia varicosa (CEAP C2; GRADE 1B).
• Si suggerisce il trattamento delle vene perforanti patologiche (durata del reflusso maggiore di 500 ms e diametro della vena > 3,5 mm) localizzate al di sotto di un’ulcera guarita o di un’ulcera attiva (CEAP C5,C6; GRADE 2B).
• Si suggerisce il trattamento della sindrome pelvica congestizia e delle varici pelviche attraverso l’embolizzazione con spirale o plugs oppure la scleroterapia con catetere, usate da sole o in associazione tra loro (GRADE 2B).

In questo Consensus Document di alta qualità, basato sulla Letteratura disponibile, vengono indicate le raccomandazioni basate sull’evidenza per la diagnosi ed il trattamento delle varici con associata insufficienza venosa cronica (IVC). La terapia compressiva è altamente raccomandata nei pazienti con un’ulcera venosa attiva o con un’ulcera venosa guarita, per prevenire le recidive. Questa terapia va aggiunta ai trattamenti per le vene superficiali incontinenti. Le raccomandazioni per l’uso della terapia compressiva nei pazienti con varici sintomatiche raggiungono solo il GRADE 2C. Questa situazione è causata dalla pochezza degli studi. Comunque se è possibile rimuovere la vena safena, ciò viene indicato come trattamento di prima scelta. È da notare come in questo Consensus Document esista una netta raccomandazione all’uso dei trattamenti termici endovasali per la rimozione della vena safena varicosa al posto della chirurgia tradizionale.

Phlebology 2011;26:107-113

Indossare e rimuovere le calze elastiche può essere un problema, soprattutto per gli anziani, che riduce la compliance della terapia compressiva.

Scopo dello studio era di valutare l’accettabilità pratica di calze elastiche nella popolazione anziana.

A venti donne che lamentavano sintomi venosi, con segni clinici CEAP C1-C5, in un’età compresa tra 68 e 85 anni e senza disabilità maggiori è stato chiesto di indossare, mantenere per tre ore e rimuovere delle calze elastiche con classe compressiva francese II (15-20 mmHg). Esse hanno determinato, utilizzando una scala analogica visuale con domande specifiche, le difficoltà incontrate  nell’indossare e nel togliere le calze e le sensazioni soggettive che hanno provato in comparazione con l’uso quotidiano di calze non compressive.

Indossare e rimuovere le calze sopra il tallone è stato significativamente più difficile per le calze elastiche rispetto alle calze non compressive. Comunque, una volta indossate, le calze elastiche hanno fornito una sensazione di comfort maggiore.

Ci sono delle difficoltà significative nell’indossare e nel rimuovere le calze elastiche, ma queste difficoltà sono compensate da un migliore comfort quando esse vengono utilizzate.

Lo studio mostra che le calze elastiche a bassa compressione sono in grado, in genere, di incrementare il comfort della gamba. Probabilmente a causa del ristretto numero di individui testati in ogni classe CEAP questa sensazione di comfort non è stata messa in relazione con i sintomi soggettivi pre-esistenti, che non sono stati specificati. E’ da notare come i ricercatori abbiano osservato come spesso risultasse più difficile rimuovere la calza elastica dalla gamba destra rispetto alla gamba sinistra.

ABSTRACT

Le calze anti-trombotiche sono ampiamente usate nella profilassi delle trombosi venose profonde (TVP). Sebbene le calze a gambaletto siano usate più frequentemente rispetto alle calze alla coscia, non esiste sicura dimostrazione che esse siano più efficaci del modello a tutta coscia.

OBIETTIVO: Comparare l’efficacia delle calze alla coscia con quelle a gambaletto nella prevenzione delle TVP prossimali in pazienti, ospedalizzati e immobilizzati, colpiti da stroke.

METODI: Studio in gruppo parallelo con randomizzazione centrale (minimizzazione all’interno dei vari centri) per assicurare un’assegnazione in cieco. Gli ultrasuonografisti seguivano un protocollo cieco nella ricerca delle  TVP, mentre pazienti e personale sanitario no.  Lo studio multicentrico ha coinvolto 112 ospedali in 19 stati. Sono stati inclusi nello studio 3114 pazienti ospedalizzati ed immobili con stroke acuto nel periodo gennaio 2002 – maggio 2009.. 1552 pazienti hanno ricevuto calze alla coscia e 1562 pazienti hanno ricevuto calze a gambaletto da indossare finché rimanevano ospedalizzati. Gli ultrasonografisti hanno eseguito la CUS in 1406 pazienti (96% dei sopravvissuti) in ogni gruppo di trattamento tra il 7° ed il 10° giorno dall’arruolamento. Hanno poi eseguito un secondo esame in 643 pazienti nel gruppo con calza alla coscia e 639 nel gruppo con calza a gambaletto tra il 25° ed il 30° giorno. L’outcome primario era rappresentato dalla TVP sintomatica o asintomatica alla vena poplitea o alla vena femorale, dimostrato in entrambi gli esami.
RISULTATI: I pazienti sono stati mantenuti nei loro gruppi per tutte le valutazioni. L’outcome primario è stato registrato in 98 pazienti (6,3%) che avevano ricevuto la calza alla coscia e in 138 (8,8%) di quelli che avevano ricevuto la calza a gambaletto (differenza assoluta 2,5 punti percentuali [95% CI, 0.7 - 4.4 punti percentuali]; P = 0.008), una odds reduction del 31% (CI, 9% – 47%). Settantacinque percento dei pazienti in entrambi i gruppi hanno indossato le calze per 30 giorni o fino alla dimissione dall’ospedale, alla morte o al recupero della mobilità. Lesioni cutanee sono state osservate in 61 pazienti con calza alla coscia (3.9%) e 45 con calza a gambaletto (2.9%).
CONCLUSIONI: Una TVP prossimale avviene più spesso in pazienti con stroke che indossano calze a gambaletto rispetto a quelli che indossano calze alla coscia. I limiti dello studio sono il protocollo cieco incompleto, il fatto che non sono stati eseguiti due ecodoppler per tutti i pazienti arruolati e che lo studio è stato interrotto prima del raggiungimento del target.
COMMENTO: In un precedente studio del medesimo gruppo (Clots Trial I) l’efficacia delle calze elastiche anti trombotiche alla coscia è stata comparata con l’assenza di elastocompressione nella stessa popolazione (1). In questo studio l’incidenza della TVP usando l’elastocompressione è stata del 10%, mentre senza elasrtocompressione è stata del 10,5%. Si sono osservate lesioni della pelle più frequentemente nel gruppo con elastocompressione. La conclusione degli Autori, che influenza anche questa discussione e le raccomandazioni, è stata che le calze elastiche anti trombotiche non erano utili nei pazienti affetti da stroke. E’ interessante notare che il recente studio, a parte i limiti metodologici, mostra una superiorità delle calze alla coscia rispetto alle calze a gambaletto nella profilassi della TVP per la medesima indicazione. Può essere vero che i pazienti immobili a causa di uno stroke non rappresentino i migliori responders per la terapia elastocompressiva come profilassi della TVP poiché la pompa muscolare è inattiva. Questi risultati divergenti mostrano, inoltre, che non dovrebbero essere desunte importanti conseguenze da uno studio singolo senza controllare I risultati mediante ulteriori indagini. Perlomeno tali risultati non possono essere trasferiti ad altri gruppi, come i pazienti post-chirurgici. Studi RMN recenti sono stati in grado di dimostrare che perfino pressioni molto basse (6 mmHg) esercitate da una calza anti trombotica alla coscia sono in grado di ridurre il calibro delle vene profonde in clinostatismo. Questa riduzione di diametro porta ad un incremento della velocità di flusso venoso che può essere la spiegazione dell’effetto anti trombotico delle calze alla coscia.
Ann Int Med 2010; 153: 553–62

1. The Lancet 2009; 373: 1958 – 1965 Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial The CLOTS Trials Collaboration

Per accedere, andate su http://medici.terapiacompressiva.it

*Department of Vascular Surgery, Tohkai Hospital, Nagoya†Department of Vascular Surgery, Aichi Medical University, Aichi‡Department of Development and Research, AMI Techno Inc., Tokyo, JapanCorrespondence: Masafumi Hirai MD PhD, Department of Vascular Surgery, Tohkai Hospital., 1-1-1 Chiyodabashi, Nagoya 464-8512, Japan. Email: hiraimh@yahoo.co.jpAbstract
Objective To evaluate the reliability of a newly developed stiffness-determining device, composed of a leg mannequin and air-pack type analyser, for measuring the interface pressure.
Method The correlation of stiffness values obtained employing the Hohenstein method and this new method was investigated using 17 different brands of medical elastic compression stocking.
Results A significant correlation in stiffness values using the two methods was obtained (P < 0.01). When this new method was applied to the bandages, the stiffness was significantly correlated with the initial pressure when assessing both short-stretch and long-stretch bandages. On the comparison of stiffness values between elastic stockings and bandages with the same initial pressure, the short-stretch bandages showed a predominantly higher value than long-stretch bandages and stockings (P < 0.01).
Conclusion The reliability of this new method, which can be easily applied to not only elastic stockings but also elastic bandages, was verified. In clinical practice, the compression pressure should be selected in consideration of the prospective stiffness.
Phlebology October 2011 vol. 26 no. 7 285-291

In vitro effect of calcium dobesilate on oxidative/inflammatory stress in human varicose veins

O Alda*, M S Valero*, D Pereboom*, P Serrano†, J M Azcona‡ and R P Garay§⇓
Correspondence: Dr Ricardo P Garay, 46bis, rue du Maréchal Galliéni, 91360 Villemoisson-sur-Orge, France. Email: ricardo.garay@orange.fr

Abstract
Aim: To determine whether calcium dobesilate can act in chronic venous insufficiency by similar antioxidant, anti-inflammatory mechanisms as in diabetic retinopathy.
Methods: Calcium dobesilate was tested in vitro for its protective action against oxidative/inflammatory stress in human varicose veins. Varicose greater saphenous veins were obtained from 14 patients (11 men, 3 women) aged 53–65 years. Oxidative stress was induced exogenously in the vein segments, with the phenazine methosulphate (PMS)/NADH couple. Total antioxidant status (TAS) and malondialdehyde (MDA) contents were used as markers of oxidative stress.
Results: Calcium dobesilate significantly prevented oxidative disturbances in the micromolar range. PMS/NADH-dependent TAS decrease was fully prevented with IC50 = 11.4 ± 2.3 µmol/L (n = 6 veins), whereas MDA increase was fully prevented with IC50 = (102 ± −3) µmol/L (n = 6 veins). Calcium dobesilate acted quali- and quantitatively like rutin, the reference compound. Comparison with pharmacokinetic data suggests that calcium dobesilate can act at therapeutic concentrations.
Conclusion: Calcium dobesilate protected human varicose veins against oxidative stress in vitro at levels that correspond to therapeutic concentrations. Further studies are required to investigate whether a similar action is found in varicose veins from patients orally treated with calcium dobesilate.

Phlebology December 2011 vol. 26 no. 8 332-337